行政复议申请书(样本)

（公民/法人或其他组织）

申请人: ，性别： ,出生年月： 

身份证（其他有效证件）号码： 

工作单位：                                      

住址（联系地址）： 

邮政编码：         ，电话： 

【申请人：（法人或其他组织名称）

住所地（联系地址）:                              

邮政编码：         ，联系电话： 

法定代表人或主要负责人： ，职务： 】

委托代理人：（姓名），性别: ，出生年月： 

身份证（其他有效证件）号码： 

工作单位：                                       

住址（联系地址）： 

邮政编码：         ，电话： 

被申请人:   （名称）        

行政复议请求：申请人不服被申请人作出的 （具体行政行为）    ，请求撤销该具体行政行为。

事实和理由：申请人于 年   月   日通过 方式得知该具体行政行为，特申请行政复议，主要事实和理由如下：

。

【行政复议请求：申请人曾要求被申请人履行 法定职责，请求责令被申请人履行该项法定职责。

事实和理由：申请人于    年  月  日通过 方式要求被申请人履行法定职责，被申请人未依法履行，申请人特请行政复议，主要事实和理由如下： 。】

此致

(行政复议机关）

附件: 1.行政复议申请书副本 份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料    份

4.授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或盖章）:       

年 月 日

行政复议申请书（样本）.docx