单位名称：                  联系电话:              

住所地（联系地址）:                                

法定代表人（主要负责人）：         职务：          

委托代理人： （有委托代理人的） 电话：             

被申请人：                                           

行政复议请求 ：

申请人不服被申请人×年×月×日作出的×××××（行政行为名称及文号），请求将上述行政行为撤销（或者变更、确认违法、请求履行法定职责等），责令其重新处理。                                            

事实和理由 ：

申请人于×年×月×日通过××××（方式）得知该行政行为，特申请行政复议，主要事实和理由如下：××××  

此致

天津市北辰区人民政府

申请人：（单位盖章）

     年　  月 　日

附件：1.复议申请书副本 　份

        2.申请人身份证明材料（营业执照复印件、法定代表人身份证明书原件、法定代表人的身份证复印件等）

      3.有关复议请求和事实理由的证明材料

4.授权委托书（有委托代理人的）

3.行政复议申请书格式样本（单位申请）.docx