(行政复议机关)    :

申请人 （姓名）  对 （被申请人名称） 作出的 （具体行政行为）   【不履行    法定职责】不服申请行政复议一案，现委托（姓名）  、（姓名）  为申请人的委托代理人，代理权限为：

代理期限: 

委托人（签名或盖章）：                        

代理人（签名或盖章）：                        

年 月 日

（代理权限提示：行政复议代理的权限可以为“代为申请行政复议、代为承认、变更行政复议请求、代为撤回行政复议申请、代为举证、代为陈述申辩、代为查阅行政复议案卷、代为接收行政复议法律文书”等，具体代理权限由委托人与代理人协商确定。）

行政复议授权委托书（样本）.docx