打击欺诈骗保，维护医保基金安全是医疗保障部门的首要职责。北辰区医保部门始终坚持把加强医保基金监管、维护医保基金安全作为首要任务。2022年持续开展医保违法违规违约行为专项整治工作，加大对欺诈骗取医保基金的打击力度，依法依规查处了一批医保基金违法违规违约案件。今年累计有30家（次）定点医药机构受到医保协议处理、行政处理处罚等，累计追回医保基金944478.17元，罚款340909.22元。为发挥警示教育作用，形成有效震慑，营造维护医保基金安全、自觉抵制违法违规违约行为的浓厚氛围，现将近期8起典型案例情况通报如下：

一、北辰区天津安捷医院有限公司违法违规案

经查，安捷医院存在重复收费、串换诊疗项目、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金511596.55元。依据《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》等规定，医保部门追回违规使用的医保基金511596.55元；对该院重复收费和串换诊疗项目等违规行为处罚款73151.72元，对该院将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违规行为处罚款267757.50元，责令该院限期改正其违法违规行为。上述累计追回医保基金和罚款金额合计852505.77元。

二、天津市广盛国泰大药房有限公司违规违约案

经查，广盛国泰大药房存在店内营业员冒用备案药师名义进行申报、备案药师将药师工作站提供给他人使用；多刷购药，虚构服务、变购造药记录问题。依据《天津市医疗保障定点零售药店医疗服务协议书》(2021 版)第四十七条12款之规定“冒用备案药师名义进行申报的”《天津市医疗保障服务药师附加协议》(2021版)第八条“将药师工作站提供给他人使用的”《天津市医疗保障定点零售药店医疗服务协议书》(2021版)第四十八条6款之规定等,医保部门追回已支付的医保基金 11790.31元，中止药店医保协议3个月，中止服务药师张某（身份证号:130304198409xxxxxx)医保服务资格3个月。

三、天津北辰妙康门诊部（普通合伙）违法规违案

经查，北辰妙康门诊部（普通合伙）存在使用非卫生技术人员许某（无中医资质），从事医疗卫生技术工作（进行中草药配药发药等工作），进行医保申报的违法违规行为，涉及医保基金44727.74元。依据《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》和《天津市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》等规定，医保部门追回已支付的医保费用 44727.74元，约谈机构负责人，责令限期整改。

四、天津北辰盛辰医院（普通合伙）违规违约案

经查，盛辰医院存在以下违反医疗保险服务协议的行为:1.未严格按照现行有效的基本医疗保险诊疗项目目录，以及我市医保支付标准，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务，未合理使用目录范围内的诊疗项目;2.超标准收费;3.违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药等纳入医保结算范围。依据《天津市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》(2022 版)第二十三条、第六十条第 4、17、18款之规定，医保部门追回已支付的医保费用 8961.88元,约谈机构负责人，责令限期整改。

五、天津北辰保民医院违规违约案

经查，保民医院存在以下违反医疗保险服务协议的行为:1.违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药等纳入医保结算范围;2.药品未进行全程信息化管理并按要求传输相关数据，未能做到账账相符、账实相符;3.门诊的诊疗记录不够完整。依据天津市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》(2022 版)第十七条、第五十九条第6款、第六十条第7、17款之规定，医保部门追回已支付的医保费用2787.45元，约谈机构负责人，责令限期整改。

六、天津现代和谐医院违规违约案

经查，现代和谐医院存在以下违反医疗保险服务协议的行为:1.违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药等纳入医保结算范围;2.收治外伤病人时，未核实受伤原因或记录不明确，造成工伤、交通事故、第三方伤害等医疗费用纳入医保支付;3.医用耗材出入库未进行全程信息化管理并按要求传输相关数据，未能做到账账相符、账实相符;4.门诊的诊疗记录不够完整。依据《天津市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》(2022 版)第十七条、第五十九条第6款、第六十条第7、12、17 款之规定，医保部门追回已支付的医保费用26010.73元，约谈机构负责人，责令限期整改。

七、天津北辰仲景门诊部有限公司违规违约案

经查，仲景门诊部存在以下违反医疗保险服务协议的行为:1.违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药等纳入医保结算范围;2.医用耗材出入库未进行全程信息化管理并按要求传输相关数据，未能做到账账相符、账实相符;3.医用耗材基金使用管理制度不健全，采购凭证和票据不齐全，未纳入财务账目管理。依据《天津市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》(2022 版)第六一条第 7、13、17款之规定，医保部门追回已支付的医保费用 30291.19元，约谈机构负责人，责令限期整改。

八、天津北辰隆泽医院违规违约案

经查，隆泽医院存在以下违反医疗保险服务协议的行为:违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药等纳入医保结算范围。依据《天津市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》(2022 版)第六十条第 17款之规定，追回已支付的医保费用 4821.55元，约谈机构负责人，责令限期整改。

上述8家定点医药机构涉及未严格控制医药费用合理增长，进销存管理欠缺，用药违反目录内药品限定支付范围，超住院时间收取护理费和诊查费，靠高收费、重复收费，冒用药师工作站，多刷购药、虚构服务、变造购药记录等违法违规违约行为，造成了医保基金损失，破坏了定点医药机构的形象，在社会上产生了不良影响。各定点医药机构要引以为戒，严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》法律法规等，履行好机构主体责任，建立健全医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，坚决杜绝违法违规行为。

目前正值年底，各定点医药机构要加强医保基金监管宣传与自查自纠，要“以案为鉴”增强医务工作者维护医保基金安全责任，筑牢每个人自律自警责任意识，坚决防止冒名就医、伪造变造就医记录、“虚假看病”购药倒卖、隐瞒第三方责任等违法违规违约行为，切实守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。

在此，北辰区医保局提醒每一位参保人，维护医保基金安全，事关你我，人人有责。请广大参保人员自觉抵制冒名就医、使用虚假票据报销、超量开药并转卖药品、重复享受医保待遇、伪造证明材料骗取医保基金等违法违规行为。发现骗保行为，请及时向当地医保部门予以举报，医保部门查实后将按规定予以奖励。

北辰区医保局打击欺诈骗保行为举报电话：26805701