为落实好《天津市行政执法监督规定》相关要求，现将本单位2022年度行政执法工作相关情况报告如下:

一、主要工作措施

一是完善制度建设。建立健全区医保局行政执法“三项制度”配套措施。区医保局按照《天津市北辰区人民政府办公室印发关于全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案的通知》等文件要求，制定了《全面推行三项制度工作实施方案》、《全面推行三项制度领导小组》、《行政检查文档案卷管理措施（试行）》、《行政执法投诉举报措施（试行）》、《行政执法公示制度（试行）》、《行政执法音像记录管理制度（试行）》、《重大执法决定法制审核流程（试行）》、《实施重大行政执法法制审核流程图（试行）》、《重大执法决定法制审核事项清单》等配套制度。二是规范执法行为。区医保局坚持开展普法宣传，聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，通过实施监督检查、举报奖励、信用管理、协同监管等，推动开展日常检查、飞行检查、交叉检查、专项检查等，实现辖区定点医药机构日常监管检查全覆盖。结合我区定点医药机构信用分级分类评价工作，对定点机构开展全覆盖自查自纠，指导督促机构自觉履行主体责任。积极落实市、区两级“双随机、一公开”工作部署，与区市场监管局、卫健委建立联动机制。联合市医保监督所、医保北辰中心等部门对我区15家定点医药机构开展“双随机、一公开”行政检查抽查，检查工作计划、检查结果按规定在北辰政务网依法进行信息公开。坚持惩戒与教育并重。在日常监督检查工作中倡导推进医保诚信体系建设，累计开展信用分级分类评价300余家（次），通过运用宣传引导、教育培训、警示问询、约谈告诫和联合相关执法部门督导督促等方式，指导机构及时纠正医保违规违约行为。三是加强队伍建设。积极与市医保局、区司法局协调沟通，强化对行政执法人员学习培训。区医保局2022年组织人员参加市区组织的行政执法人员执法证考核。新增行政执法人员信息及时录入系统并纳入“行政执法监督平台信息系统”的培训考核。结合医保监管新要求，梳理修订行政检查相关文书，按时将执法信息录入市级行政执法监督平台信息系统。在打击欺诈骗保行政执法检查过程中，坚持依法行政，执行2人执法，主动出示执法证件，执法检查过程中通过文字、影音等记录形式，对行政执法启动、调查取证、审核决定、送达执行等实现全过程记录，并及时归档保存，做到执法全过程留痕和可追溯管理。四是强化监督制约。运用信息大数据筛查、“互联网+监管”平台，加强和规范事中事后监管。开展医保联合执法，组织区市场监管局、区卫生健康委等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，重点查处违法违规定点医疗机构。全面落实行政执法责任制、执行行政执法监督人员资格制度和推行行政执法监督员制度，聘请三方律师参与行政执法监督活动，全面接受政府、人大和医保社会监督员的监督。全面推进政务公开，坚持政务公开为常态，主动发布医疗保障政策文件、便民服务信息及曝光通报医保典型案例等内容，增强政策宣传主动性和规范性。同时，加强廉政纪律教育，激发党员干部履职担当、主动作为的积极性，不断转变工作作风。落实全面从严治党各项任务，坚持局党组领导，推进党建和业务深度融合，创新探索监督新模式。

二、主要工作成效

2022年，区医保局认真贯彻落实《市医保局市卫生健康委关于进一步做好打击欺诈骗保专项治理行动工作的通知》和《天津市医疗保障政务服务承诺制事项事中事后监管实施办法》等规定要求，督促定点医药机构积极开展自查自纠，兑现医保服务承诺。下半年联合市医保结算中心，制定专项整治行动方案，对辖区定点医药机构违反“三目”限定用药进行专项治理，61家机构主动退回违规申报基金。全年累计开展医保监督检查定点机构145家，其中医疗机构64家，药店81家，责令整改32家（次），警示约谈20家（次），30家（次）定点医药机构受到医保协议处理、行政处理，累计追缴、退回医保基金295万余元，保持了打击欺诈骗保高压态势，促进了医保医疗服务行为规范，维护了医保基金使用安全,在市医保局官网进行宣传报道。

同时，为发挥警示教育作用，形成有效震慑，营造维护医保基金安全、自觉抵制违法违规违约行为的浓厚氛围，区医保局对2022年发生的8起典型案例情况进行公开通报。主要是：

1、北辰区安捷医院有限公司存在重复收费、串换诊疗项目、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规行为，由医保部门作出处理处罚。责令退回违规使用的医保基金511596.55元，对重复收费和串换诊疗项目等违规行为处罚款73151.72元，对该院将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违规行为处罚款267757.50元，责令限期改正其违法违规行为。

2、天津市广盛国泰大药房有限公司存在营业员冒用备案药师名义进行申报，备案药师将药师工作站提供给他人使用，多刷购药，虚构服务、变购造药记录等违反医疗保险服务协议的行为，由医保部门做出处理。追回已支付的医保基金 11790.31元，中止药店医保协议3个月，中止服务药师张某医保服务资格3个月。

3、北辰妙康门诊部存在使用非卫生技术人员许某（无中医资质），从事医疗卫生技术工作（进行中草药配药发药等工作），进行医保申报的违法违规行为，由医保部门作出处理。追回已支付的医保费用 44727.74元，约谈机构负责人，责令限期整改。

4、北辰盛辰医院存在未严格按照现行有效的基本医疗保险诊疗项目目录，以及我市医保支付标准，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务，未合理使用目录范围内的诊疗项目；超标准收费；违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药等纳入医保结算范围等违规违约行为，由医保部门作出处理。追回已支付的医保费用 8961.88元,约谈机构主要负责人，责令限期整改。

5、北辰保民医院存在违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药等纳入医保结算范围；药品未进行全程信息化管理并按要求传输相关数据，未能做到账账相符、账实相符；门诊的诊疗记录不够完整等违规违约行为，由医保部门作出处理。追回已支付的医保费用2787.45元，约谈机构主要负责人，责令限期整改。

6、天津现代和谐医院存在违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药等纳入医保结算范围；收治外伤病人时，未核实受伤原因或记录不明确，造成工伤、交通事故、第三方伤害等医疗费用纳入医保支付;医用耗材出入库未进行全程信息化管理并按要求传输相关数据，未能做到账账相符、账实相符;门诊的诊疗记录不够完整等违规违约行为，由医保部门作出处理。追回已支付的医保费用26010.73元，约谈机构主要负责人，责令限期整改。

7、北辰仲景门诊部有限公司存在违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药等纳入医保结算范围;医用耗材出入库未进行全程信息化管理并按要求传输相关数据，未能做到账账相符、账实相符;医用耗材基金使用管理制度不健全，采购凭证和票据不齐全，未纳入财务账目管理等违规违约行为，由医保部门作出处理。追回已支付的医保费用 30291.19元，约谈机构主要负责人，责令限期整改。

8、北辰隆泽医院存在违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药等纳入医保结算范围等违规违约行为，由医保部门作出处理。追回已支付的医保费用 4821.55元，约谈机构主要负责人，责令限期整改。

三、存在的问题

主要是行政执法和法律审核人员力量不足，现有行政执法和法律审核人员专业性不强，业务能力和素质还需要进一步提高。

四、下一步工作举措

一是认真做好普法宣传教育工作。坚持“谁执法、谁普法”，结合工作实际开展形式多样的普法宣传。广泛开展法治政府建设学习教育培训，加强干部队伍学法、懂法、用法。坚持法治思维，加大法治化营商环境宣传力度，全面提高干部队伍法治素养。二是加强政务公开工作。进一步加强对政务公开工作的领导和监督，明确责任落实分工，定期开展督查通报。对涉及公众关心的重大问题、重大决策等及时公开。不断规范和完善政务公开的内容、形式。同时，有区别地抓好对内与对外公开，提高公开针对性、实效性。三是继续强化队伍建设。积极联系协调区编办、组织人事部门等，统筹调剂补充力量。结合业务加强实务操作培训，提升干部队伍特别是执法人员的专业水平和综合能力。持续开展作风建设，强化对工作人员的思想、组织、作风、纪律教育，建设一支政治过硬、思想过硬、业务过硬、作风过硬的医疗保障战线队伍。