2021年8月30日我局接公安部门报告，小淀镇小贺庄一住宅工地发生一起事故，造成1人死亡。经调查，2021年8月30日7时许山西华栋建筑劳务有限公司现场施工作业人员郭xx对基坑内基础桩上的钢筋进行预处理作业时，因钢筋发生断裂，导致其坠入电梯井中，被电梯井中钢筋刺穿身体，经抢救无效死亡，事故造成直接经济损失163万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经区政府批准，成立了山西华栋建筑劳务有限公司“8·30”一般其它事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局局长任组长，区应急管理局、区住房和建设委员会、公安北辰分局、区人力资源和社会保障局、区总工会等相关部门负责同志为成员，全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验和调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位和工程项目的基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.分包单位：山西华栋建筑劳务有限公司,成立日期：2019年9月18日，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限：2019年9月18日至2039年9月17日；地址：山西综改示范区太原阳曲园区新和路9号新和科技园南楼Pd102，注册资本500万元；统一社会信用代码：91140100MAOKPW164Q(1-1)；法定代表人：董丽萍；经营范围：建筑劳务分包；建设工程（建筑施工：土石方工程；建筑幕墙工程；古建筑工程；公路、桥梁、隧道工程；钢结构工程；矿山工程；市政工程；照明工程；防腐保温工程；铁路工程）；消防工程；通信工程；水利工程；电力工程；环保工程；园林绿化工程；室内装饰装修；建材、钢材、电线电缆、五金交电、日用品的销售；普通机械设备的维修与租赁；水电暖、机电设备的安装；人力资源信息咨询；道路货物运输；废旧物资回收；保洁服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.总包单位：北京住总第三开发建设有限公司，成立日期：1982年5月1日，企业类型：有限责任公司（法人独资），营业期限：2006年08月28日至长期；地址：北京市海淀区阜成路5号，注册资本15393.916498万元；统一社会信用代码：91110108101900964M；法定代表人：历光大；经营范围：施工总承包、专业承包；承担本单位货物运输为主兼营部分社会普通货物运输；制造及租赁建筑钢模板；加工建筑通风设备；房地产开发；金属结构加工；物业管理；机械设备租赁、维修。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；还得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。）

3.监理单位：北京化科工程管理有限公司,成立日期：1999年04月12日，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限：1999年4月12日至2049年4月11日；地址：北京市西城区裕民中路6号西楼5层517室，注册资本2000万元；统一社会信用代码：9111010270021988XD；法定代表人：张晓东；经营范围：工程监理服务；工程管理服务；信息咨询；技术推广服务；房地产开发；物业管理；财务咨询（不得开展审计、验资、查账、评估、会计咨询、代理记账等需专项审批的业务，不得出具相应的审计报告、验资报告、查账报告、评估报告等文字材料）；人才中介服务；工程设计。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；人才中介服务、工程设计以及依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）。

4.建设单位：晋陆港(天津)置业有限公司，成立日期：2020年02月21日，企业类型：有限责任公司(法人独资)；营业期限：2020-02-21 至 9999-12-31；地址：天津市北辰区小淀镇津围公路东（天津小淀国际当代艺术区内），注册资金5000万元，统一社会信用代码：91120113MA06Y19T52，法定代表人：季禄萍。主要经营范围：房地产开发经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：园区管理服务；道路货物运输站经营；仓储服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

二、事故发生经过和事故救援情况

2021年8月30日6时30分许，山西华栋建筑劳务有限公司安排现场施工作业人员郭xx对基坑内基础桩上钢筋下端周围的水泥进行清理作业，便于后期钢筋焊接。7时许，郭xx发现电梯井（深度约1.8米）附近的基础桩上一根钢筋发生弯曲，随即徒手将弯曲钢筋掰直的过程中钢筋发生断裂，导致郭xx失去重心坠入电梯井中，并被电梯井中的钢筋（钢筋长度0.6米）刺穿身体。

事故发生后，该工地施工工人李鹏飞立即拨打了“120”急救电话，“120”急救人员到场后，将郭xx送往北辰医院进行救治，郭xx经抢救无效。随后，山西华栋建筑劳务有限公司电话通知死者家属并将事故情况向公安机关进行了报告。

接到事故报告后，公安部门立即向各相关部门和属地政府通报了事故情况，区应急管理局、公安小淀派出所、区住建委和小淀镇政府相关领导同志及工作人员立即赶赴事故现场，组织开展事故调查和善后工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故共造成1人死亡，直接经济损失（医疗、丧葬、抚恤金等费用）163万元。

死者郭xx，男，42岁，汉族，天津市宁河区丰台镇人。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

死者郭xx背对电梯井，未按照技术交底要求采用工具将弯曲钢筋掰直，在徒手掰直钢筋的过程中钢筋发生断裂，导致郭xx失去重心坠入电梯井中，并被电梯井中的钢筋刺穿身体，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.山西华栋建筑劳务有限公司生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除郭xx未按照技术交底进行施工的安全隐患。

2.山西华栋建筑劳务有限公司安全生产教育和培训工作落实不到位，未对郭xx进行安全教育和培训，未建立健全郭xx安全生产教育和培训档案。

3.山西华栋建筑劳务有限公司未建立、健全本单位安全生产责任制。

（三）事故性质

经调查认定，山西华栋建筑劳务有限公司“8·30”一般其它事故是一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）山西华栋建筑劳务有限公司

山西华栋建筑劳务有限公司安全生产教育和培训工作落实不到位，未对郭xx进行安全教育和培训，未建立健全郭xx安全生产教育和培训档案；生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除郭xx未按照技术交底进行施工的安全隐患；未建立、健全本单位安全生产责任制。违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）第四条、第二十五条第一款和第三十八条第一款，导致生产安全事故发生，根据《建设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第393号）第二十四条第三款的规定对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）第一百零九条第（一）项规定，对山西华栋建筑劳务有限公司处以人民币贰拾万元整（200000元）的行政罚款。

郑宇作为企业主要负责人，未组织制定本单位安全生产责任制；未组织制定并实施本单位在该项目安全生产教育和培训计划；未督促检查施工现场安全生产工作，对郭xx未按照技术交底进行施工的安全隐患未检查发现并及时消除；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，导致生产安全事故发生，对事故发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）第十八条第（一）项、第（三）项、第（五）项和第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）第九十二条第（一）项的规定，对郑宇处上一年收入的30%罚款（全年收入48000元），计壹万肆仟肆佰元整（14400元）。

（二）北京住总第三开发建设有限公司

耿法冬作为总包单位项目负责人，按照《建设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第393号）第二十一条第二款的规定，负有“及时、如实报告生产安全事故”的法定职责。上午7时许事故发生后，耿法冬在得到医院确认郭xx经抢救无效死亡后，于11时18分将事故情况报告给了本单位区域经理张国胜，张国胜于11时25分向区住建委汇报了事故情况，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条第一款的规定，存在迟报情节。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局令第13号）第十一条第一款第（二）项的规定，对耿法冬处以上年收入的60%的罚款（全年收入111600元），计陆万陆仟玖佰陆拾元整（66960元）行政罚款。

（三）区住建委

天津市北辰区住房和建设委员会作为建筑施工行业主管部门，安全监管不到位，对事故发生负有行业监管责任，建议区住建委对监管人员进行提醒谈话。

六、事故防范和整改措施

按照事故发生“四不放过”原则，切实加强企业安全生产的严格管理，严防安全生产事故再次发生，责令山西华栋建筑劳务有限公司立即采取以下四项措施：

一是按照《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规要求，进一步建立健全企业安全生产责任制，逐级逐岗签订安全生产责任书。

二是切实加强本单位安全教育，建立安全教育培训档案，提高作业人员的安全意识和自我保护能力，确保操作人员熟悉并严格执行本单位安全生产规章制度和岗位安全操作规程；未经安全教育培训和考试合格的不得上岗作业。

三是设立安全管理机构、配足专职安全管理人员，严格落实本单位生产安全事故隐患排查制度，组织有关人员开展全面的安全生产隐患排查，加强作业现场的安全管理，加大隐患整改力度。

四立即召开职工大会，通报事故情况，吸取事故教训，引以为戒，防止类似事故再次发生。