天津市北辰区明扬机械设备租赁中心“11·16” 一般起重伤害事故调查报告
2020年11月16日,位于大张庄镇北何村的京滨高铁三标段项目第二工区在进行第887号承台基坑开挖施工时,发生一起吊车倾倒事故,造成一人死亡,直接经济损失150万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《天津市安全生产条例》等有关法律法规规定,经区政府批准,2020年12月3日成立了天津市北辰区明扬机械设备租赁中心“11·16”一般起重伤害事故调查组(以下简称“事故调查组”),由区应急管理局任组长单位,区住建委、公安北辰分局、区人力资源和社会保障局、区总工会等相关部门为成员,全面开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验和调查取证,查明了事故发生的经过、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、事故相关单位和工程项目的基本情况
(一)分包单位:天津市北辰区明扬机械设备租赁中心,成立于2019年7月17日,注册地址:天津市北辰区大张庄镇小诸庄村西,企业类型:个体工商户;统一社会信用代码:92120113MA06QPQ40E,经营者:赵阳;主要经营范围:机械设备租赁服务;土石方工程施工;劳务服务。
(二)建设单位:京滨城际铁路有限公司,成立于2015年10月22日,注册地址:位于天津经济技术开发区南港工业区综合服务区办公楼D座二层213-01室;法定代表人:鲍立楠;企业类型:有限责任公司;统一社会信用代码:91120116MA06L85279;经营范围:包括城际铁路建设;物业管理服务;房屋租赁;广告业务。
(三)施工单位:中铁十八局集团第五工程有限公司,成立于2001年04月27日,注册地址:天津滨海高新区塘沽海洋科技园新北路3199号,法定代表人:李文广;企业类型:有限责任公司;统一社会信用代码:9112011610861301XJ;经营范围:包括铁路综合工程、公路工程、市政工程、工业与民用工程、装饰、装修工程、园林绿化工程、水利水电工程建筑施工。
(四)监理单位:河南长城铁路工程建设咨询有限公司,成立于1993年11月22日,注册地址:位于郑州市新圃西街150号;法定代表人:朱泽州;企业类型:限责任公司(自然人投资或控股);统一社会信用代码:91410103169971910B;经营范围:包括在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务;可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务;可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
二、事故发生经过和事故救援情况
2020年11月15日下午在京滨铁路三标二工区887号桥墩基坑二层支护工作完成后,天津市北辰区明扬机械设备租赁中心经理何之斌雇佣吊车司机武xx准备将一台挖掘机吊运至基坑底部进行第三层的开挖工作。16日上午8时30分许吊车司机武xx入场后开始吊运工作。在其操作吊车将挖掘机吊运至距基坑底部2米的高度时,吊车整体向基坑侧倾倒,挖掘机掉落至基坑底部,司机武xx从驾驶室中跳出吊车准备逃生,在逃生的过程中被倾斜的吊车挤压在基坑的钢板桩上。
事故发生后,中铁十八局集团有限公司京滨铁路三标项目现场工人立即向现场执行经理王利莹报告了事故情况,王利莹立即组织救援,因现场吊车起重能力不足,无法将倾倒的事故吊车吊起,王利莹从其它工区调来2台70吨履带吊,同时拨打了“120”和“110”报警。履带吊到达现场后,多台吊车联合将倾斜的吊车吊起,将被挤压的司机武xx救出,“120”急救车随后将伤者武xx送往北辰医院进行救治,12时30分许武xx经抢救无效死亡。
公安部门接报后,立即向区政府和区应急管理局通报了事故情况。公安、应急、住建部门和大张庄镇政府有关部门领导及人员立即赶赴事故现场,组织事故调查和善后工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
该起事故共造成1人死亡,直接经济损失(医疗、丧葬、抚恤金等费用)150万元。
死者武xx,男,30岁,汉族,天津市武清区人。
四、事故技术分析
事故发生后,事故调查组组织专业技术人员成立事故原因技术分析组,对事故原因进行分析。
发生事故时进行吊装作业的吊车工况为:主臂伸出长度21米,吊装作业半径10至11米,全部支腿未完全伸开。根据《QY25E汽车起重机主臂起重性能表》载明的技术参数,该吊车在此工况且全部支腿完全伸开的情况下额定起重量为7吨,而吊装的CAT308C型挖掘机重量为8吨,严重超过了吊车额定起重重量。同时由于吊装作业时司机违反吊车安全操作规程,右侧两条支腿未完全伸开,进一步降低了事故吊车的抗倾覆能力,当倾覆力矩大于抗倾覆力矩时,吊车向基坑侧发生倾斜,造成司机逃生时被挤压身亡。
五、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
发生的事故吊车在右侧支腿未完全打开的情况下超载作业造成吊车侧翻,司机武xx在跳车逃跑时被倾倒的吊车挤压在基坑钢板桩上是导致事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1. 天津市北辰区明扬机械设备租赁中心未对吊车驾驶人员武xx进行安全生产教育培训。
2. 天津市北辰区明扬机械设备租赁中心未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,对事故吊车在右侧支腿未完全打开的情况下超载作业的事故隐患问题未及时发现并消除。
3. 天津市北辰区明扬机械设备租赁中心未安排专门人员对吊装作业现场进行安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
(三)事故性质
经调查认定,天津市北辰区明扬机械设备租赁中心“11·16”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故,事故等级为一般事故。
六、事故责任的认定和处理建议
(一)天津市北辰区明扬机械设备租赁中心
天津市北辰区明扬机械设备租赁中心未对施工作业人员进行安全生产教育和培训;未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,对事故吊车在没有完全打开右侧支腿的情况下违规超载作业的事故隐患问题未及时发现并消除;未安排专门人员对吊装作业现场进行安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四款,第三十八条第一款和第四十条规定,导致事故发生,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定,对天津市北辰区明扬机械设备租赁中心处以人民币贰拾伍万元整(250000元)的行政罚款。
何之斌作为天津市北辰区明扬机械设备租赁中心的主要负责人,未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未督促、检查本单位的安全生产工作,对事故吊车在没有完全打开右侧支腿的情况下违规超载作业的生产安全事故隐患没有及时消除,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(二)项、第(三)项和第(五)项的规定,导致事故发生,对事故发生负有责任。事故发生后,只向公安部门汇报了事故情况,未向应急管理部门汇报事故情况,存在漏报情节,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十五条第(二)项的规定,依法对何之斌处上一年收入的40%罚款(全年收入60000元),计贰万肆仟元整(24000元)。
七、事故防范和整改措施
按照事故发生“四不放过”原则,切实加强企业安全生产的严格管理,严防安全生产事故再次发生,责令天津市北辰区明扬机械设备租赁中心立即采取以下四项措施:
一是认真履行施工现场安全生产管理责任,建立健全本单位的安全生产规章制度和岗位操作规程,确保各项制度和岗位操作规程的落实。
二是切实加强本单位操作人员的安全教育,建立安全教育培训档案,提高作业人员的安全意识和自我保护能力,确保操作人员熟悉并严格执行本单位安全生产规章制度和岗位安全操作规程;未经安全教育培训和考试合格的不得上岗作业。
三是组织有关人员开展全面的安全生产隐患排查,加强作业现场的安全管理,定期进行安全检查,及时消除本单位存在的生产安全事故隐患,自觉接受监理单位和总包单位的监督检查,加大隐患整改力度杜绝各类事故的发生。
四是立即召开职工大会,通报事故情况,吸取事故教训,引以为戒,防止类似事故再次发生。